L’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX
L’indemnisation des accidents médicaux
Les victimes concernées (L’indemnisation des accidents médicaux) ? :
La victime d’un accident médical grave peut avoir pour origine un acte de prévention, un acte de diagnostic ou un acte de soin.
Ces victimes peuvent bénéficier de ce dispositif à condition que l’acte en cause soit postérieur au 4 septembre 2001.
Toute victime de dommages subis à l’occasion de recherches biomédicales peut être indemnisée sans conditions de gravité.
Qu’est-ce qu’un accident médical grave ?
Est considéré comme grave l’accident médical ayant entraîné un dommage supérieur aux seuils suivants :
- un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (DFP) supérieur à 24 % ;
- un arrêt temporaire des activités professionnelles (ATAP) pendant une durée au moins égale à six mois ; consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois ;
- ou des gênes temporaires constitutives d’un déficit fonctionnel temporaire (DFT) supérieur ou égal à un taux de 50 % ; pendant au moins six mois consécutifs ou six mois non consécutifs sur une période de douze mois.
A titre exceptionnel :
- lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l’activité professionnelle qu’elle a exerçée avant l’accident médical ;
- lorsque l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves ; y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence (TPGCE).
Qu’est-ce qu’un accident médical grave anormal indemnisable ?
C’est un accident en lien direct avec un acte de prévention de diagnostic ou de soin. Il a eu pour le patient des conséquences anormales sur son état de santé et son évolution prévisible.
Les accidents médicaux non fautifs consécutifs à des actes de chirurgie esthétique sont exclus.
La CCI est celle de la région dans laquelle exerce le professionnel de santé ou l’établissement de santé concerné.
Une procédure gratuite pour toutes les victimes d’un accident médical grave (L’indemnisation des accidents médicaux) :
Le formulaire de demande d’indemnisation doit parvenir à l’adresse de la CCI compétente ; par lettre recommandée avec accusé de réception ou dépôt contre récépissé.
Ce formulaire doit être envoyé avec les pièces mentionnées dans la fiche pratique.
Il s’agit d’une procédure amiable, rapide et gratuite ; elle permet aux victimes d’un accident médical grave d’obtenir réparation sans passer par une procédure en justice.
Cette voie de règlement du litige est facultative.
Aucun frais de procédure n’est demandé.
Seuls les éventuels frais de déplacement et d’envois de courriers et de photocopies sont à la charge des demandeurs.
L’examen des dossiers des victimes d’un accident médical grave (L’indemnisation des accidents médicaux) :
Tout dossier examiné par la commission peut :
- être rejeté : s’il ne remplit pas les conditions d’accès à l’indemnisation prévues par la loi ;
- faire l’objet d’une expertise sur dossier en cas de doute sur les conditions d’accès à l’indemnisation. Cet expert se prononcera sur la recevabilité du dossier après examen des pièces ;
- être transmis à un expert qui examinera la victime si les conditions d’accès de son dossier sont remplies. L’expert évaluera les préjudices subis et déterminera l’origine des dommages. Cette expertise est gratuite et contradictoire (toutes les parties sont convoquées par l’expert).
La commission dispose de six mois pour émettre un avis
A partir du moment où le dossier est complet, la commission a 6 mois pour rendre son avis sur :
- les circonstances,
- les causes,
- la nature et l’étendue des dommages que la victime a subis,
- ainsi que sur le régime d’indemnisation applicable.
Cet avis est rendu lors d’une réunion de la commission.
La victime de l’accident médical peut demander à être présente, représentée ou assistée par une personne de son choix.
Cet avis est un élément facilitant la procédure d’indemnisation amiable. Il n’a donc pas de portée obligatoire.
L’offre d’indemnisation pour les victimes d’un accident médical grave (L’indemnisation des accidents médicaux) :
La décision d’indemnisation doit être prise par le payeur (assureur ou ONIAM).
Si ces derniers ne font pas d’offre, leur décision peut être contestée devant le juge.
L’ONIAM ou l’assureur a 4 mois, à compter de la réception de l’avis, pour faire une offre d’indemnisation.
Il a 1 mois pour payer, si l’offre est acceptée par la victime.
En cas d’état de santé de la victime non consolidé (L’indemnisation des accidents médicaux) :
La commission rend un avis d’indemnisation.
Si l’état de santé de la victime n’est pas consolidé, celle-ci pourra saisir à nouveau la commission.
Il lui faudra produire un certificat médical de consolidation.
Une nouvelle expertise est alors menée et un nouvel avis est rendu, fixant ses préjudices définitifs.
Dans cette hypothèse, le payeur a 2 mois à réception de l’avis pour lui présenter une offre.